在基层医疗卫生机构设立一般诊疗费，具体说，就是将现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一收取。目前此项费用的全国平均标准为10元左右（安徽规定乡镇卫生院、社区卫生服务中心每门诊人次10元，农合、居保报销8元，个人承担2元；村卫生室、社区卫生服务站每门诊人次6元，农合、居保报销5元，个人承担1元）。这项政策，是建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的重要内容，是保障国家基本药物制度顺利实施的重要抓手，同时对于体现医务人员价值、减少静脉输液有一定的积极作用。但是，这项政策带来的挑战亦不容忽视，应引起相关部门的高度关注。

　　医患各有顾虑

　　有调查显示，群众对一般诊疗费心存疑虑，甚至担忧捆绑收费是变相涨价。“分开明细，很多人已经看不懂了，合并后会不会导致医院乱收费？”“一项项收费虽烦琐，但还能知道都收了哪些费用，若打包收费会让人更糊涂。”“若不输液也收费，不是变相涨价吗？”“看病不见得要打针，现在统一将注射费打包进去，不成了强行捆绑收费?”

　　当前我国的医疗服务价格很低，但很多药品和医疗器械产品价格虚高，有的甚至比发达国家都高。这种包含了药事服务费的一般诊疗费，是一种医疗服务价格的涨价行为？是零差率销售药品后的加成？还是医务人员价值的一种体现？打消市民变相涨价的疑惑，出台补偿机制相关组合政策势在必行。

　　与群众变相涨价的顾虑不同，基层医疗卫生机构则普遍表示了对由此导致的亏损的担忧。目前各地出台的一般诊疗费意见，均规定一个疗程内需要提供多次间断性诊疗服务时，只能收取首次一般诊疗费。也就意味着输液患者所占比例越多，基层医疗卫生机构收入反可能呈下降趋势。即使在剔除医务人员的劳务和技术价值的情况下，由于一般诊疗费包括一次性输液器、注射器等特殊性消耗材料，势必会导致基层医疗卫生机构处于凡输液必亏损的境地。

　　监管难题待破

　　国务院办公厅意见要求，要加强监管，防止基层医疗卫生机构重复收费、分解处方多收费。显然，在研定政策时，政策制定者就已经意识到监管问题将影响政策的实际效果和在群众心中的表现。

　　但目前的监管难在基层却难以破题。当前，全国多数地区均将基层医疗卫生机构的门诊、住院人次及医疗收入纳入了考核重要指标，考核任务完成情况与财政补助和其工作人员的绩效工资挂钩，也事关医疗卫生机构能否正常运转。这客观上就要求各基层医疗卫生机构必须通过增加服务量和服务收入来完成考核任务，一定程度上为重复收费、分解处方多收费等埋下了隐患。

　　趋利取向也是导致监管难的重要原因。一体化管理的村卫生室实行零差率销售后，除了政府对其实施药品零差率的补助和购买公共卫生服务收入之外，其收入的主要来源即为注射费等医疗服务收费。当前各地出台的一般诊疗费，其主要承担者是包括新农合基金在内的医保基金，不排除会有少数基层医疗卫生机构，特别是少数医疗业务偏少的村卫生室分解处方，甚至以免费送低价药，换取合作医疗就诊证，从而达到套取基金补偿的目的。对此，依靠基层监管部门实施监管却非常困难，因为越是基层一线，卫生行政机关和卫生监督机构的人员编制越少，工作经费越缺乏，在这种人事严重倒挂的管理体制下，监管无法到位将是一种客观存在。

　　封顶留有困惑

　　有关部门在《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》中要求各地“合理确定新农合基金对乡、村两级医疗卫生机构一般诊疗费的支付标准，采用门诊总额预付的方式，纳入新农合门诊统筹报销范围”。当前，多数省份和地区门诊统筹实行的是以户或个人全年封顶的政策，有的地区同时实行单次门诊补偿金额封顶。一般诊疗费政策出台后，如果某户得到的补偿已经达到了封顶线，参合农民再来就诊，即使是口服用药治疗，患者却要全额承担包含注射费在内的一般诊疗费。同时，基层医疗卫生机构支付给患者的补偿金，一旦超过了核定的门诊补偿总额上限，推诿患者的现象必将发生，导致原本可以留在村卫生室就近就诊的患者，不得不到乡镇以上医疗机构就诊。

　　卫生部的统计数字显示，2010年全国新农合参合农民8.35亿，参合率为95%。也就是说，还有5%的农民游离于新农合保障制度之外，他们每次就诊时均需要全额承担一般诊疗费，这部分群体的利益也没有得到应有关切。

　　完善政策建议

　　要想使一般诊疗费在运行中不断完善，就需要寻找政府、基层医疗卫生机构和患者之间的平衡点。

　　一是应根据患者就诊项目的不同，将一般诊疗费区分为中医和西医、注射型与非注射型分别予以核定。同时适时调整相应的收费政策，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值。

　　二是要合理调整对基层医疗卫生机构的绩效考核和收入核定政策，防止基层医疗卫生机构为了争取绩效考核收入，出现以增加门诊人次、住院人次为核心的不良导向。

　　三是在监管难以到位的情况下，建议一般诊疗费在村级医疗卫生机构暂不执行。乡村医生的补偿，主要应通过国家向乡村医生购买公共卫生服务和加大基本药物零差率销售补助来实现。

　　四是要加强县区一级卫生行政部门及其监督机构的建设，特别是在人员编制和配备上予以加强，同时加快信息化建设，提高其监管能力，防止不规范现象的发生。

　　五是加快支付方式改革，在实施总额预算管理的基础上，实行按人头付费、单次门诊医疗费限额等方式，合理控制诊疗服务数量和费用，提高基金的使用效率，防止通过一般诊疗费渠道套取基金现象的发生。